Expansão Rápida da Maxila

Protocolo clínico que Omar Gabriel da Silva Filho  recomenda para adultos e crianças e a data limite de idade que tem observado para o tratamento sem  assistência cirúrgica.´

A expansão rápida da maxila consiste no processo mecânico intermitente e rápido,concebido para separar as metades que compõem a maxila.Retrata,portanto,um procedimento ortopédico.Para
tal o aparelho precisa romper a resistência esquelética circum-maxilar, o que não é pouco, desarticulando
em maior ou menor grau as inúmeras suturas que
envolvem os maxilares.Podemos resumir que o efeito
da expansão rápida é tão ortopédico quanto lhe permitem essas suturas e a resistência esquelética facial, as
quais deflagram forças de magnitudes crescentes com
a idade durante a fase ativa da expansão.

Em paralelo a esse precitado caráter biológico e
anatômico limitador do efeito ortopédico transversal,
uma outra limitação de caráter mecânico refere-se à
instalação do aparelho distante do centro de resistência
da maxila, o que podemos designar de “ancoragem
indireta”. Ou seja, o efeito ortopédico é promovido
com o aparelho instalado nos dentes e não diretamente no osso. Para compensar essas deficiências, o
desenho do aparelho expansor é portentoso. O que
dá particularidade ao robusto aparelho divulgado
por Haas há quase meio século é a presença do apoio
mucoso que encerra o parafuso expansor; volumoso,
por recobrir grande parte da abóbada palatina, e bem
acabado, para impedir traumatismo nas margens da
mucosa. Mais do que um design, o aparelho envolve
a discussão de um conceito e vem acompanhado de
bagagem ideológica. A pressão dos apoios contra o
palato, durante a fase ativa da expansão, propicia
remodelação da abóbada palatina com conseqüente
ganho intrabucal. A par dessa intenção primordial, os
apoios oferecem reforço de ancoragem também para
mecânicas sagitais, a exemplo do distalizador intrabucal “Pendex” , da tração reversa da maxila  e do mecanismo telescópico de Herbst .
Além do mais, a presença do apoio de acrílico permite
o reaproveitamento do parafuso expansor em casos

onde a capacidade dilatadora do mesmo é superada
pela magnitude da atresia maxilar.

Se por um lado é difícil romper essa homeostasia
anatômica, freqüentemente com a geração de forças
extremamente altas, por outro lado, não é fácil manter a estabilidade do aumento transversal. Aliás, esse
é um aspecto importante que norteia o protocolo
de tratamento visando maior estabilidade a longo
prazo do ganho transversal obtido com a expansão
rápida da maxila:

* Sobrecorreção da morfologia do
arco dentário superior;

* Contenção passiva com o
aparelho mantido na boca até a completa ossifica-
ção da sutura palatina mediana, diagnosticada pela
radiografia oclusal de maxila;

*   Contenção
palatina, preferencialmente removível, após a retirada
do aparelho expansor fixo, por 1 ano, e finalmente;

*Eliminação dos prováveis fatores vinculados à recidiva
transversal.


Como é de conhecimento notório, o apoio de
acrílico tem ganhado conotação negativa devido à
compressão da mucosa palatina principalmente durante a fase ativa da expansão, motivo que o torna, sem
sombra de dúvida, o mais temido entre os aparelhos
expansores para o arco dentário superior. No entanto,
a irritação diagnosticada no momento da suspensão
do aparelho expansor desaparece prontamente após
alguns dias, quando a expansão rápida da maxila é
realizada até a adolescência . Qualquer
iatrogenia que supere a irritação suave e totalmente
reversível da mucosa palatina é antes a exceção do que
a regra, sem nenhum prejuízo irreversível para a mucosa palatina. Após a adolescência, o apoio de resina
ganha conotação de termômetro do efeito ortopédico.

Quando as ativações do parafuso não revertem em
efeito ortopédico, o apoio de resina comprime a
mucosa palatina, acarretando lesões de intensidade
diretamente proporcional à resistência esquelética e à
velocidade da expansão
.
Embora não privativa deste estágio, a primeira impressão que a literatura difunde é que a expansão rápida da maxila está indicada para correção da deficiência
maxilar real ou relativa, na dentadura permanente
jovem, com resultado bastante previsível e competente. Contudo, a expansão ortopédica do arco
dentário superior está indicada também nos estágios
que antecedem a maturidade oclusal, nas dentaduras
decídua e mista, assim como nos pacientes adultos,em especial quando assistida cirurgicamente.


* A correção da deficiência maxilar transversal está
indicada na dentadura decídua somente quando a
atresia repercutir na relação inter-arcos, a partir dos 5
anos de idade. Isso quer dizer na presença de mordida
cruzada posterior. A expansão ortopédica tem
o seu espaço garantido para correção das mordidas
cruzadas posteriores na dentadura decídua quando a
morfologia triangular do arco dentário superior se fizer
acompanhar de um bom posicionamento vertíbulolingual dos dentes posteriores.

* Além dessa indicação,
a expansão rápida da maxila atua como coadjuvante na
deficiência maxilar relativa e como ancoragem intrabucal
para a tração reversa da maxila, na correção da deficiência
sagital da maxila, no padrão III .

* Na dentadura mista acrescenta-se a essas duas
indicações da dentadura decídua, o aumento da base
óssea com finalidade de liberação do apinhamento ambiental, ou seja, na correção da deficiência entre a massa
dentária e a morfologia do arco dentário superior.


Independentemente do estágio do desenvolvimento
da oclusão, se na dentadura decídua, mista ou perma-


nente, desde que até a adolescência, a velocidade de
ativação corresponde a uma volta completa no parafuso 
expansor por dia, o que equivale a 4/4 de volta distribuí-
das equitativamente pela manhã e à noite. As ativações
são realizadas pelo responsável em casa, depois de devida
orientação na clínica, e controladas pelo profissional a 
cada 3 voltas de ativação.


Na dentadura decídua essa velocidade pode ser reduzida quando na presença de sintomatologia. Cerca de
30% das crianças no estágio de dentadura decídua tem
a velocidade de ativação diminuída pela metade devido
à dor, sem que isso comprometa o efeito ortopédico
induzido. A expansão ortopédica na dentadura decídua
não acarreta nenhuma iatrogenia a curto, médio ou longo prazo, e afirmo isso com a experiência de quem
trata 90% dos casos de mordida cruzada posterior na
dentadura decídua com o procedimento de expansão
rápida da maxila, há cerca de 10 anos.

Embora falte unanimidade na literatura no tocante
às diferentes velocidades de acionamento do parafuso
expansor, o protocolo de ativação aqui defendido caracteriza a locução “Expansão rápida da maxila” e tem
sido preservado ao longo da minha experiência, por
vários motivos.

** Primeiro, pela ausência de iatrogenia
diagnosticada clínica ou radiograficamente nesses anos
de profissão. Isso pode ser comprovado no acompanhamento radiográfico na dentadura mista, por exemplo.

** Segundo, pela rapidez com que se esgota a fase
ativa da expansão, cerca de 1 a 2 semanas de acionamento
do parafuso, não exigindo participação dos pais por um
período prolongado.

** Terceiro, por criar uma rotina
prática que se insere sem sobressalto na dinâmica social
familiar.


Em síntese, o protocolo de tratamento clínico para
a expansão ortopédica inclui:

 1) instalação do aparelho
expansor e orientações imediatas quanto à higiene e
prováveis desconfortos temporários;

2) retorno depois de
24 horas para instrução e treinamento das ativações que
serão realizadas em casa (uma volta completa por dia);

 3)controles periódicos com o ortodontista, a cada 3 dias,
durante a fase ativa da expansão;

4) fase passiva da expansão com o aparelho expansor mantido na boca, com
consultas mensais para controle da higiene bucal;

5)radiografia oclusal total de maxila como controle,
depois de pelo menos 3 meses na fase passiva, para
avaliação da ossificação da sutura palatina mediana;

6) suspensão do aparelho expansor e instalação de contenção de acordo com o planejamento elaborado.


Nos pacientes que saíram da adolescência, a velocidade de ativação é mais lenta e a fase ativa da expansão
exige cautela. Inicia-se com 4/4 de volta ao dia até a
ruptura da sutura palatina mediana, o que acontece
entre o terceiro e quarto dia de ativação, e passa-se
então a 2/4 de volta ao dia até se obter a morfologia
almejada. A redução da velocidade de expansão visa
reduzir a magnitude da força gerada e que não é dissipada em forma de efeito ortopédico no intervalo entre
as ativações. Na criança, o acionamento do parafuso
expansor se converte em efeito ortopédico de pronto,
sem implicações clínicas. A separação dos maxilares
é uma inevitabilidade. Depois da adolescência esse
fenômeno é representado pela imprevisibilidade. Com
a rigidez esquelética adquirida na adolescência, o efeito
ortopédico da expansão rápida da maxila torna-se um
desafio, cuja magnitude é difícil de ser avaliada. A
cada ano depois da adolescência, menor é a probabilidade de se conseguir separação dos ossos maxilares.
Mas como biologia não é matemática, eu diria que é
possível tentar uma expansão ortopédica até 20 anos
de idade, se as condições periodontais permitirem.
Ou seja, se não houver recessão e se a tábua óssea não
for fina. A partir dessa idade, o melhor é contar com
as possibilidades cirúrgicas, a expansão ortopédica assistida cirurgicamente ou mesmo a designada
“expansão cirúrgica”, se houver indicação para cirurgia
ortognática.

O diagnóstico de ausência de efeito ortopédico começa com uma sensação de estranhamento no palato,
relatada pelo paciente, que sugere queimação seguida
imediatamente por dor, que passa a não ser controlada
por analgesia, seguida de inflamação, hiperplasia e, finalmente, a tão assustadora quanto inofensiva, necrose

A evolução desse quadro destrutivo deve ser
interrompida o mais cedo possível com a eliminação do
aparelho expansor. O leitor pode perceber que uma das
grandes virtudes do apoio mucoso do aparelho Haas
é revelar o excessivo acúmulo de força na superfície
do palato e, exatamente por isso, funciona como um
termômetro do efeito ortopédico principalmente em
pacientes fora da fase de crescimento. Antes que a tábua
óssea vestibular mostre fraturas irreversíveis, a mucosa
palatina se dilacera e denuncia a rigidez esquelética,
obrigando um replanejamento.

Fonte:Pergunte a um Expert
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 2, p. 12-20 - abr./maio 2004